立切結書人　　　　　　　確實為無一定雇主（無僱傭他人，也無被他人僱傭）之從事病患家事服務等工作之勞工，並依照無一定雇主之會員而參加本工會所辦勞工保險、全民健康保險由貴會為投保單位加入勞工保險及全民健康保險，並遵照貴會各項規定按期繳納會費及勞保費、健保費。如逾期不繳清者願意負滯納金之罰緩，若發生各款項或積欠時，本人願意由貴會向勞保局或健保局退保手續，或隱瞞致使發生勞保局拒付勞工保險現金給付者，一切後果由本人負責，恐口無憑特立此切結書為憑。

此　　　　　　　致

新北市病患家事服務職業工會　　　台照 立切結書人：　　　　　　蓋章

住　　　址：

身分證字號： 　　　　　　　　　　　　　 中　華　民　國　　年　　月　　日